申请人姓名

工   作   单   位

职  务

申请出国

(境)理由及

费用来源

(本人填写)

申请人签名：

前往国家城市

路 由 途 径

行 程

日 期

年  月  日至    年  月  日

共    天

同行亲属姓名

与本人关系

工  作  单  位

职  务

呈  报

单  位

意  见

    党委（党组）领导签名：

党委（党组）盖    章

                              年    月    日

分  管

市领导

意  见

签    名：

年    月    日

市  委

组织部

办  理

意  见

签    名：

盖    章                  

年    月    日