姓名

性别

出生年月

政治面貌

工作单位及职务、是否为涉密人员及涉密等级

健康状况

家庭

主要

成员

情况

称谓

姓名

年龄

政治面貌

工作单位、职务及居住地（是否取得    外国国籍、境外长期或永久居留权）

组 团 单 位

在团组中拟任职务

赴台任务及停留时间

赴台任务审批单位

最近一次因公赴台   时间及任务

人员

派出

单位

意见

负责人签字：                                    单位盖章：

      年   月    日                               年    月    日

说明

本表由因公临时出国人员所在单位填写，按照干部管理权限，报组织人事部门备案，并抄报外事审批部门。